治疗肾小球肾炎的新宠：利妥昔单抗

利妥昔单抗（rituximab，RTX）是一种作用于 B 细胞表面 CD20 分子的人鼠嵌合单克隆抗体，于 1997 年获美国食品和药品管理局（FDA）批准，首先应用于治疗非霍奇金淋巴瘤和慢性淋巴细胞白血病，随后被批准用于类风湿关节炎和 AAV 的治疗。RTX 可以特异性地与 CD20 抗原结合，靶向诱导 B 细胞凋亡，减少自身抗体的产生，对系统性红斑狼疮（SLE）、肾小球肾炎等与自身抗体致病相关的疾病治疗存在理论基础。

RTX 已在日本获批用于治疗难治性肾病综合征。改善全球肾脏病预后组织（Kidney Disease: Improving Global Outcomes，KDIGO）指南也建议 RTX 用于治疗 膜性肾病 MN、微小病变肾病（minimal change disease，MCD）、LN 等肾小球疾病。中华医学会肾脏病学分会专家组于2022年发表利妥昔单抗在肾小球肾炎中应用的专家共识。

六大主要适应证

1.推荐RTX 用于治疗存在疾病进展风险或其他免疫抑制剂治疗后未缓解/复发的MN（证据级别Ⅰ）。

2. 推荐RTX用于治疗儿童频繁复发或激素依赖型肾病综合征（证据级别Ⅰ）。

3. 推荐RTX 用于治疗 ANCA相关性血管炎（AAV）肾损害初始诱导和维持治疗（证据级别Ⅰ）。

4. 建议RTX用于治疗成人频繁复发/激素依赖型MCD（证据级别Ⅱ）。

5. 建议RTX 可用于治疗难治性系统性红斑狼疮 SLE（证据级别Ⅱ）。

6. 考虑RTX 可用于治疗既往糖皮质激素敏感的成人局灶节段性肾小球硬化FSGS（证据级别Ⅲ）。

三种治疗方案

目前RTX 在肾小球肾炎中的治疗方案包括：（1）四剂方案：375 mg/m2，每周1次，共4次；（2）二剂方案：1 000 mg， 第 1、15 天各用 1 次；（3）B 细胞指导方案，即 RTX 治疗达外周血 B 细胞清除状态后暂停，监测 B 细胞数量恢复后予以追加剂量。

1. 推荐“四剂方案”和“二剂方案”用于 MN、MCD、LN 和 AAV 肾损伤患者的诱导治疗。

2. 建议“B细胞指导方案”用于RTX治疗后复发或维持治疗。

注意RTX的不良反应

主要包括输注反应，恶心、畏寒、寒战、喷嚏、咽喉刺激、咳嗽和支气管痉挛。治疗前静脉给予糖皮质激素，适当补液可明显降低了这些事件的发生率和严重性。

可严密观察，出现不良反应后，减慢滴注速度或暂停使用，等不良反应消失后再缓慢地重新开始给药。关于RTX的感染性并发症，可予以抗生素处理。

三条随访建议

现有研究显示，RTX 在肾小球肾炎治疗中具有安全可控、患者耐受性良好的特点，不良事件的发生率与对照组（对照组包括环磷酰胺、环孢素 A、他克莫司等）无差异，甚至低于对照组。但是， RTX 在使用过程中仍需注意：

1. 使用 RTX 过程中建议密切关注感染事件。

2. 对于伴乙肝或结核的患者，建议在预期获益大于风险时方可考虑使用RTX。

3. 如需接种疫苗，建议在使用RTX 前，若紧急使用可同时接种。